A cura di Valerio Franceschini (ABC Economics) –
Il Servizio Sanitario Nazionale è finanziato attraverso la fiscalità generale e, in particolare, con imposte dirette (addizionale IRPEF ed IRAP) e indirette (compartecipazione all’IVA, accise sulla benzina) – il cui gettito rappresenta un’entrata propria delle Regioni, cui si aggiungono residuali trasferimenti erariali. Inoltre, le aziende sanitarie locali dispongono di entrate dirette derivanti dai ticket sanitari e dalle prestazioni rese a pagamento.
Tale sistema di finanziamento rappresenta un’evoluzione rispetto al previgente meccanismo fondato sul riparto del Fondo sanitario nazionale, vero e proprio fondo a destinazione vincolata che annualmente lo Stato distribuiva tra le Regioni per il finanziamento dei livelli essenziali di assistenza.
Al Fondo sanitario nazionale, che copriva in media il 44% delle risorse pubbliche destinate alla sanità, si aggiungevano i contributi sanitari a carico dei lavoratori dipendenti, dei liberi professionisti, dei lavoratori autonomi e degli imprenditori, la cui percentuale di incidenza rispetto al Fondo sanitario nazionale variava da regione a regione, passando da un equilibrio del 35% (contributi sanitari) – 65% (FSN) della Calabria ad un assetto del 73% (contributi sanitari) – 27% (FSN) della Lombardia.
Due sono le sostanziali innovazioni introdotte dalla riforma del sistema di finanziamento del SSN, intervenuta nel 2000, poco prima della riforma del Titolo V della Costituzione. Da un lato i vecchi contributi sanitari sono stati sostituiti dall’attribuzione alle Regioni dell’IRAP, mentre la partecipazione al FSN è stata sostituita con il riparto dell’aliquota regionale di compartecipazione all’IVA. Il risultato è un finanziamento pubblico per i livelli essenziali di assistenza costituito in prevalenza da risorse regionali (IRAP e addizionale IRPEF, compartecipazione all’IVA, accise sulla benzina, altre entrate proprie), mentre assolutamente minoritaria è la percentuale di spesa coperta con risorse statali (al finanziamento delle spese derivanti da accordi internazionali, di quelle relative ad alcuni enti particolari del SSN e per specifici obiettivi previsti da leggi speciali si provvede, infatti, con le risorse del residuo Fondo sanitario nazionale).
Dall’altro lato, la seconda sostanziale innovazione della riforma coincide con la soppressione del previgente vincolo di destinazione delle risorse trasferite alle Regioni dallo Stato per il finanziamento del SSN; in particolare, si è stabilito che per gli anni dal 2001 al 2003, ciascuna regione fosse vincolata a destinare, per l’erogazione delle tipologie di assistenza, delle prestazioni e dei servizi individuati dal Piano sanitario nazionale, una spesa corrente pari al fabbisogno finanziario per il Servizio sanitario regionale, definito in funzione della quota capitaria di finanziamento, determinata tenendo conto delle specifiche caratteristiche demografiche e socio sanitarie di ciascuna Regione; in particolare, ciascuna regione fu vincolata, per il triennio 2001 – 2003, a destinare al finanziamento della spesa sanitaria regionale risorse non inferiori alle quote che risultano dal riparto dei fondi destinati per ciascun anno al finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale; a partire dal 2004, il vincolo di cui sopra è stato rimosso nei confronti delle regioni che hanno attivato le procedure di monitoraggio e verifica dell’assistenza sanitaria erogata e del sistema di garanzie del raggiungimento degli obiettivi di tutela della salute perseguiti dal SSN. Conseguentemente, gli eventuali risparmi di spesa sanitaria rimasero attribuiti alla regione che li realizzò, sempre sotto il vincolo dei LEA.
In virtù di tali disposizioni, le Regioni non hanno alcun vincolo formale di destinazione nei confronti delle risorse ad esse trasferite dallo Stato per il finanziamento dei LEA, ma hanno il vincolo sostanziale dell’effettività dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza, nel senso che solo in caso di inadempimento regionale a questo fondamentale dovere assistenziale lo Stato potrebbe adottare misure sostitutive destinate a vincolare la stessa autonomia di programmazione finanziaria regionale.
Con la riforma del 2000, un regime particolare è stato, tuttavia, mantenuto per le Regioni a Statuto Speciale: la Valle D’Aosta, il Friuli Venezia Giulia e le Province Autonome di Trento e Bolzano provvedono infatti al finanziamento dell’assistenza sanitaria senza alcun apporto a carico dello Stato, grazie al riconoscimento di un’ampia autonomia tributaria. Per la Sardegna, è stato previsto e disciplinato l’integrale trasferimento della spesa sanitaria a carico del bilancio regionale. La Sicilia, invece, dipende ancora per il finanziamento di oltre la metà della spesa sanitaria dal concorso dello Stato, annualmente erogato attraverso i trasferimenti del residuo Fondo Sanitario Nazionale.
